กองโรคติดต่อทั่วไป
Responsive image

คอตีบ (Diphtheria)

โรคคอตีบ (Diphtheria) (ICD-10 A36)

กลุ่มโรคติดต่อระหว่างประเทศ กองโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรค

3 ธันวาคม 2563

 

เชื้อก่อโรคและแหล่งรังโรค

โรคคอตีบเกิดจากสารพิษของเชื้อแบคทีเรียที่มีชื่อว่า Corynebacterium diphtheriae ซึ่งแบ่งได้เป็น 4 biotypes ได้แก่ gravis, mitis, intermedius และ belfanti  การผลิตสารพิษเกิดเมื่อ แบคทีเรียที่ก่อโรคคอตีบได้รับยีนสารพิษ (gene tox) จากไวรัส (Corynebacteriophage) เชื้อสายพันธุ์  toxigenic   เป็นเชื้อที่ผลิต exotoxin  มักทำให้เกิดอาการเฉพาะที่คือ แผ่นเนื้อเยื่อสีเทาติดแน่น  สำหรับสายพันธุ์แบคทีเรียชนิดนี้ที่ไม่สร้างสารพิษ มักไม่พบแผ่นเนื้อเยื่อดังกล่าว แต่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอาการกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (endocarditis)

คนเป็นแหล่งแพร่กระจายโรค ติดต่อโดยการสัมผัสกับผู้ป่วยหรือพาหะ  โดยผู้ป่วย 1 ราย สามารถแพร่กระจายเชื้อไปให้ผู้อื่นได้ 6-7 ราย (R0 of 6–7) สามารถติดต่อจากคนสู่คนผ่านการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ โดยการติดต่อกันผ่านทางฝอยละออง (Respiratory droplets) เป็นหลัก ระยะติดต่อของโรคในผู้ป่วยที่มีอาการของระบบทางเดินหายใจไม่แน่นอน แต่จนกว่าเชื้อจะหมดไปจากน้ำมูก น้ำลาย ปกติประมาณ 2 สัปดาห์ หรือน้อยกว่า และน้อยครั้งที่จะเกิน 4 สัปดาห์  มีส่วนน้อยที่สามารถติดต่อผ่านรอยโรคที่ผิวหนังได้ และพบได้น้อยที่ติดจากการสัมผัสเครื่องใช้ที่ปนเปื้อนน้ำมูก น้ำลายของผู้ติดเชื้อ เคยมีรายงานติดจากน้ำนมดิบ ในผู้เป็นพาหะเรื้อรังซึ่งพบน้อยมาก อาจแพร่เชื้อได้นานถึง 6 เดือนหรือนานกว่า การให้ยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพในการรักษาจะช่วยหยุดการแพร่เชื้อจากผู้ป่วยได้ทันที

 

ลักษณะและอาการของโรค

               หลังจากได้รับเชื้อประมาณ 2-5 วัน (Incubation period, อยู่ในช่วง 1-10 วัน) ผู้ป่วยจะแสดงอาการของโรค แบบเฉียบพลัน  โดยเชื้อที่ทางเดินหายใจ จะปล่อยสารพิษ (Diphtheria toxin) ซึ่งจะไปทำลายเซลล์ในระบบทางเดินหายใจที่ปกติ หลังจากนั้น 2-3 วัน เนื้อเยื่อที่ตายจะทำให้เกิดเป็นแผ่นหนาสีเทาปกคลุมบริเวณลำคอ ทอลซิล เนื้อเยื่อภายในโพรงจมูก กล่องเสียง และหลอดลม (pseudo membrane) ไม่เท่ากันทั้ง 2 ข้าง ถือเป็นพยาธิสภาพที่มีลักษณะเฉพาะของโรค และทำให้เกิดอาการเจ็บคอ หายใจ กลืนลำบาก มีการอักเสบรอบ ๆ พบอาการเจ็บคอซึ่งมีตั้งแต่ระดับปานกลางจนถึงขั้นรุนแรงร่วมกับต่อมน้ำเหลืองที่คอโต  รายที่เป็นรุนแรงจะมีคอบวมโตและบวมน้ำ แผ่นเนื้อเยื่อนี้อาจขยายลุกลามจนทำให้อุดกั้นทางเดินหายใจ ทำให้หายใจลำบากและหยุดหายใจได้ หรือถ้าเนื้อเยื่อที่ตายเหล่านั้นหลุดลอกออกมาในหลอดลมหรือบริเวณกล่องเสียง อาจทำให้อุดกั้นทางเดินหายใจ และเสียชีวิตได้ คอตีบที่โพรงจมูกจะมีอาการเล็กน้อยและมักจะเรื้อรังโดยมีน้ำมูกข้างใดข้างหนึ่งอาจมีเลือดปน  ผู้ติดเชื้อมักไม่แสดงอาการ

                         พิษของเชื้อคอตีบจะสามารถทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myocarditis) ร่วมกับมีอาการหัวใจเต้นผิดปกติ (heart block) และมีหัวใจล้มเหลวเนื่องจากมีเลือดคั่ง (progressive congestive heart failure)  เกิดจากสารพิษของเชื้อคอตีบเข้าไปในกระแสเลือด อาการเหล่านี้ มักเกิดขึ้นประมาณ 1 สัปดาห์หลังวันเริ่มป่วย   ต่อมาอาจทำให้มีปลายเส้นประสาทอักเสบ (neuritis) ได้ มักเกิดขึ้น 2 สัปดาห์หลังจากป่วย ซึ่งมีอาการคล้ายกับ Guillain Barre Syndrome คอตีบที่ผิวหนังมักวินิจฉัยแยกได้ยากจากอาการทางผิวหนังของโรค impetigo  อัตราป่วยตายของโรคคอตีบชนิดที่มีอาการทางระบบทางเดินหายใจ (Respiratory diphtheria)  ร้อยละ 5-10 แม้ได้รับการรักษา ซึ่งในระยะ 50  ปีที่ผ่านมาอัตราดังกล่าวมีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย                อาการร่วมอื่นๆ เช่น ไข้ต่ำๆ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร และอาจทำให้เกิดหูอักเสบ (otitis media) ได้ บางครั้งอาจเป็นที่เยื่อบุหรือผิวหนัง และเยื่อบุตาหรืออวัยวะสืบพันธุ์ ถ้าติดเชื้อที่ผิวหนัง (cutaneous diphtheria) จะทำให้เกิดแผลเรื้อรังขอบชัด ซึ่งในกรณีที่แยกโรคคอตีบไม่ได้ ควรส่งตรวจหาเชื้อคอตีบจากแผลร่วมด้วย

          การวินิจฉัยอาศัยจากอาการและการตรวจร่างกาย โดยสังเกตจากแผ่นเยื่อสีขาวปนเทาโดยเฉพาะบริเวณ uvula และเพดานอ่อน ร่วมกับทอนซิลอักเสบ คอหอยอักเสบ (pharyngitis)  หรือ cervical lymphadenopathy หรือน้ำมูกมีเลือดปน  ร่วมกับประวัติความเสี่ยงในการได้รับเชื้อคอตีบ หากสงสัยโรคคอตีบ สามารถเริ่มการรักษาด้วยยาฆ่าเชื้อและ antitoxin ได้ทันที โดยไม่ต้องรอผลยืนยันการตรวจทางห้องปฏิบัติการ สิ่งที่สำคัญคือการป้องกันไม่ให้ทางเดินหายใจอุดตัน โดยแพทย์อาจพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจตั้งแต่ระยะเริ่มแรกของโรค ในการวินิจฉัยควรคำนึงถึงโรคคอตีบโดยแยกจากการอักเสบที่คอจากเชื้อแบคทีเรีย (โดยเฉพาะเชื้อ streptococcal),  ไวรัส,   โรค Vincent angina, infectious mononucleosis, ซิฟิลิสที่ปากและ candidiasis  การวินิจฉัยยืนยันทำโดยการตรวจเพาะเชื้อแบคทีเรีย ควรให้ยาต่อไประหว่างรอผลการเพาะเชื้อ และให้จนครบแม้ผลการเพาะเชื้อเป็นลบ

 

 

กลุ่มนักท่องเที่ยวเสี่ยงและประเทศที่มีโอกาสพบเจอโรค

โรคคอตีบสามารถพบได้ทั่วโลก ในเขตอบอุ่นมักเกิดโรคในช่วงฤดูหนาว มักพบในเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี ที่ไม่เคยได้รับวัคซีน นอกจากนี้ยังพบบ่อยในผู้ใหญ่โดยเฉพาะในประเทศที่มีความครอบคลุมของการฉีดวัคซีนต่ำ ประเทศในเขตร้อน พบการเกิดโรคตามฤดูกาล       แต่ไม่ชัดเจนเท่าในเขตอบอุ่น และพบการติดเชื้อคอตีบที่ไม่ปรากฏอาการหรือการติดเชื้อที่ผิวหนังได้บ่อยกว่า  ในปี พ.ศ. 2533 ได้เริ่มมีการระบาดของโรคคอตีบในประเทศรัสเซียและกระจายไปยังประเทศที่เคยอยู่ในเครือสหภาพสาธารณรัฐประเทศรัสเซียและมองโกเลีย  ปัจจัยที่ทำให้เกิดการระบาดได้แก่ การเพิ่มขึ้นของกลุ่มผู้ใหญ่ที่มีภูมิไวรับต่อการติดเชื้อนี้ ซึ่งเป็นผลจากระดับภูมิคุ้มกันลดต่ำลง  นอกจากนี้ มีกลุ่มเด็กที่ได้รับภูมิคุ้มกันไม่ครบถ้วนเนื่องจาก ความเข้าใจผิดเกี่ยวกับข้อห้ามของการใช้วัคซีนนี้ (unwarranted contraindication)  รวมทั้งการที่มีกลุ่มเคลื่อนไหวต่อต้านการใช้วัคซีนตลอดจนสภาพการเสื่อมถอยทางด้านสังคมและเศรษฐกิจ  การระบาดดังกล่าวได้ยุติลงหลังจากที่มีจำนวนผู้ป่วยขึ้นสูงสุดในปี พ.ศ. 2538  จากรายงานพบว่ามีผู้ป่วยมากกว่า 150,000 ราย  เสียชีวิต 5,000 ราย (พ.ศ. 2533-2540)  ในปี พ.ศ. 2536-2537 ที่ประเทศเอกวาดอร์ มีการระบาดของผู้ป่วยประมาณ 200 รายในจำนวนนี้ครึ่งหนึ่งเป็นผู้ที่มีอายุ 15 ปี ขึ้นไป  จากเหตุการณ์การระบาดทั้งสองแห่งดังกล่าวพบว่า  การรณรงค์ให้วัคซีนคอตีบเป็นมาตรการการควบคุมที่ได้ผลสามารถหยุดยั้งการระบาดของโรคได้

นอกจากนี้พบการระบาดในประเทศ เฮติ ซูดาน อินโดนีเซีย และประเทศไทย โดยซึ่งข้อมูลการเฝ้าระวังโรคในปีพ.ศ. 2562 พบว่าประเทศไทยเองก็มีความเสี่ยงในการติดเชื้อคอตีบ พบผู้ป่วยโรคคอตีบ จำนวน 18 ราย จาก 10 จังหวัด คิดเป็นอัตราป่วย 0.03 ต่อแสนประชากร เสียชีวิต 5 ราย คิดเป็นอัตราตาย 0.01 ต่อแสนประชากร โดยจังหวัดที่มีอัตราป่วยต่อแสนประชากรสูงสุด 5 อันดับแรก ได้แก่ สตูล สงขลา ปัตตานี ยะลา และสระแก้ว โดยพบในกลุ่มเด็กเล็ก 0-4 ปี มากที่สุด ตามด้วยกลุ่มอายุ 10-14 ปี และผู้สูงอายุ 55-64 ปี ตามลำดับ

 

วิธีการดูแลป้องกันตนเอง

เนื่องจากโอกาสในการติดโรคในนักท่องเที่ยวทั่วไปค่อนข้างน้อย แต่ถ้าเป็นผู้ที่สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยโรคคอตีบจะมีโอกาสติดเชื้อค่อนข้างสูง ดังนั้นจึงแนะนำให้หลีกเลี่ยงการอยู่ในที่แออัด สวมหน้ากากอนามัย ล้างมือด้วยน้ำและสบู่บ่อยๆ หลีกเลี่ยงการใกล้ชิดกับผู้ที่มีอาการเจ็บป่วย เช่น มีอาการไอ จาม รวมไปถึง หลีกเลี่ยงการสัมผัสผู้ที่มีบาดแผลเรื้อรังด้วยมือเปล่า เนื่องจากเพราะสามารถได้รับเชื้อคอตีบผ่านทางบาดแผลได้ อย่างไรก็ดีควรฉีดวัคซีนครบชุดแก่ผู้เดินทางที่จะไปยังประเทศที่มีโรคชุกชุม หรือให้วัคซีน dT  กระตุ้นแก่ผู้ที่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน

อนึ่งทารกที่คลอดจากมารดาที่มีภูมิคุ้มกันต่อโรคนี้จะมีความต้านทานโรค ซึ่งมักจะหมดไปก่อน 6 เดือน  ผู้ป่วยที่หายแล้วรวมทั้งผู้ติดเชื้อโดยไม่มีอาการมักจะมีภูมิคุ้มกันตลอดชีวิต  แต่อาจไม่แน่เสมอไป  การได้รับ toxoid จะกระตุ้นให้เกิดภูมิคุ้มกันได้นานแต่ไม่ตลอดชีวิต การสำรวจซีโรโลยีในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่า ผู้ใหญ่มากกว่าร้อยละ 40 ไม่มี antitoxin ในระดับที่ป้องกันโรคได้ การลดลงของระดับภูมิต้านทานนี้พบในแคนาดา ออสเตรเลีย และประเทศในในทวีปยุโรปหลายประเทศด้วย แพทย์ที่ให้การรักษานักท่องเที่ยวจากประเทศเหล่านี้ จึงควรสงสัย ถ้าอาการ และอาการแสดงสอดคล้องกับโรคคอตีบ  อย่างไรก็ตาม  ในผู้ใหญ่เหล่านี้อาจมีภูมิคุ้มกันที่สามารถป้องกันโรคหลังการติดเชื้อนี้ได้  เนื่องจากร่างกายมีความทรงจำ (memory cell) ที่ดีต่อการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกัน ซึ่งภูมิคุ้มกันจาก antitoxin จะป้องกันการเกิดโรคได้  แต่ไม่ป้องกันการติดเชื้อเฉพาะที่ที่คอหอยและโพรงจมูก 

ปัจจุบันมีการฉีดวัคซีนป้องกันโรคคอตีบ โดยประเทศไทยได้กำหนดให้ทารกแรกเกิดทุกรายต้องได้รับวัคซีนป้องกันโรคคอตีบ ซึ่งสามารถเข้ารับการฉีดได้ฟรี โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย โดยอยู่ในรูปของวัคซีนรวมคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน-ตับอักเสบบี-ฮิบ (DTP-Hib) ตอนอายุ 2 เดือน 4 เดือน และ 6 เดือน ส่วนช่วง 18 เดือน และ 4-6 ปี จะอยู่ในรูปแบบวัคซีนรวมคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน ต่อมาให้กระตุ้นด้วยวัคซีนคอตีบ-บาดทะยัก ตอนอายุ 11-12 ปี หลังจากนั้นกระตุ้นทุก 10 ปี ซึ่งจะให้ร่างกายมีภูมิคุ้มกันต่อโรคคอตีบ เมื่อพบผู้ป่วย ผู้สัมผัสผู้ป่วยที่เคยได้รับวัคซีนป้องกันโรคคอตีบครั้งสุดท้ายนานเกิน 5 ปี ควรได้รับวัคซีนกระตุ้นอีกครั้ง    ส่วนผู้สัมผัสที่ไม่เคยได้รับวัคซีนดังกล่าวมาก่อน  ควรได้รับวัคซีนที่มีส่วนประกอบของคอตีบ ซึ่งได้แก่  dT, DT, DTP, DTaP หรือ DTP-Hib  ชนิดใดชนิดหนึ่งจนครบตามกำหนด   การเลือกใช้วัคซีนชนิดใดนั้นขึ้นอยู่กับอายุของผู้สัมผัส

ในด้านการป้องกันการแพร่กระจายของโรค ต้องแยกผู้ป่วย pharyngeal diphtheria อย่างเข้มงวด   และควรแยกผู้ป่วยรวมทั้งผู้สัมผัสกับผู้ป่วยที่ติดเชื้อทางผิวหนัง (cutaneous diphtheria) จนกว่าผลการเพาะเชื้อจะให้ผลเป็นลบติดต่อกัน 2 ครั้ง ซึ่งแสดงว่า       ไม่พบเชื้อ  การเก็บตัวอย่างเพื่อแยกเชื้อคอตีบ ทำโดยเก็บตัวอย่างจากคอและจมูก (หรือที่ผิวหนังบริเวณที่ติดเชื้อของผู้ป่วย) ตำแหน่งละ 2 ครั้ง ห่างกันอย่างน้อย 24 ชั่วโมง และไม่ควรเก็บตัวอย่างดังกล่าวหลังจากที่หยุดให้ยาปฏิชีวนะเป็นระยะเวลาน้อยกว่า  24  ชั่วโมง  สำหรับในรายที่ไม่สามารถเก็บตัวอย่างเพาะเชื้อได้ควรแยกผู้ป่วยไว้เป็นเวลา 14 วัน หลังจากที่ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมแล้ว สิ่งของเครื่องใช้ที่ปนเปื้อนน้ำมูก น้ำลาย เสมหะ ของผู้ป่วย ต้องทำลายเชื้ออย่างเคร่งครัด  กักกันผู้สัมผัสที่เป็นผู้ใหญ่และมีอาชีพเกี่ยวกับการผลิตอาหาร โดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับการผลิตนม หรือผู้ที่สัมผัสอย่างใกล้ชิดกับเด็กที่ไม่ได้รับวัคซีน ควรให้หยุดทำหน้าที่เหล่านั้นจนกระทั่งได้รักษาและผลการตรวจเพาะเชื้อแบคทีเรียจากจมูกและลำคอไม่พบว่าเป็นพาหะ

การระบาดอาจเกิดขึ้นในสภาวะที่มีความแออัดของผู้ที่ไวต่อการรับเชื้อ โดยเฉพาะทารกและเด็ก  การระบาดมักพบบ่อยในพื้นที่ที่มีอัตราการอพยพเคลื่อนย้ายของกลุ่มที่ไวต่อการรับเชื้อสูง เมื่อมีการระบาดให้ฉีดวัคซีนอย่างน้อย 2 โด๊สให้แก่ประชาชนในชุมชนที่เกี่ยวข้องให้มากที่สุด  โดยเน้นการป้องกันแก่ทารกและเด็กก่อนวัยเรียน  สำหรับการระบาดที่เกิดขึ้นในกลุ่มผู้ใหญ่ ควรให้วัคซีนแก่กลุ่มที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อมากที่สุด โดยให้วัคซีนอย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกัน 1 เดือน นอกจากนี้เพื่อป้องกันการระบาดเป็นวงกว้าง ต้องค้นหาผู้สัมผัสใกล้ชิดและกลุ่มที่เสี่ยงเป็นพิเศษ  ในพื้นที่ที่มีความพร้อม ควรมีการสอบสวนผู้ป่วยที่ได้รับรายงานทันที เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค  ตลอดจนแยกหา biotype และ toxigenicity ของเชื้อ เพื่อเป็นข้อมูลระบาดวิทยาเชิงโมเลกุล (molecular epidemiology) ของประเทศไทย

 

กราฟแสดงจำนวนผู้ติดเชื้อคอตีบและความครอบคลุมของการฉีดวัคซีนป้องกัน
โรคคอตีบ
-บาดทะยัก-ไอกรนทั้งหมด 3 เข็ม (WHO, 1980-2016)

 

เอกสารอ้างอิง

Centers for Disease Control and Prevention, Diphtheria. [Internet]. 2020. [cited on 11 June 2020]. Available from:  https://www.cdc.gov/diphtheria/index.html.

World health organization, Diphtheria. [Internet]. 2018. [cited on 11 June 2020]. Available from: https://www.who.int/immunization/diseases/diphtheria/en/.

World health organization, Diphtheria. [Internet]. 2018. [cited on 11 June 2020]. Available from: https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/diphtheria/en/.

Bueau of Epidemiology, Department of Disease Control, Ministry of Public Heatlh, Thailand,
Diphtheria report. [Internet]. 2019. [cited on 11 June 2020]. Available from: http://www.boe.moph.go.th/boedb/surdata/disease.php?ds=23.

กองโรคป้องกันด้วยวัคซีน กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. วัคซีนรวมป้องกันโรคคอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน. ใน: ตำราวัคซีนและการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค ปี 2562. พิมพ์ครั้งที่ 1. นนทบุรี: โรงพิมพ์บริษัท เวิร์ค พริ้นติ้ง จำกัด; 2562. หน้า 115-126.

American Public Health Association. Diphtheria. In Heymann DL ed.  Control of Communicable Diseases Manual (20th edition). Washington: United Book Press, Inc; 2015. p. 150 – 5.

click for download