ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ร้องเรียน
ถ้าต้องการปกปิด ชื่อและข้อมูลส่วนตัวให้ติ๊กที่นี้
คำนำหน้าชื่อ
*
:
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อ
*
:
นามสกุล
*
:
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
*
:
เพศ :
ชาย
หญิง
อาชีพ :
ที่อยู่
*
:
จังหวัด
*
:
เขต/อำเภอ
*
:
แขวง/ตำบล
*
:
รหัสไปรษณีย์
*
:
โทรศัพท์ :
โทรสาร :
มือถือ :
Email :
ข้อมูลเกี่ยวกับเรื่องร้องเรียน
เรื่องร้องเรียน :
กรมควบคุมโรค
เหล้าบุหรี่
พ.ร.บ.โรคติดต่อ
พ.ร.บ.โรคจากการประกอบอาชีพ
ประเภทเรื่องร้องเรียน :
ร้องเรียนเจ้าหน้าที่หรือหน่วยงาน
ร้องเรียนการให้บริการ
ข้อเสนอแนะ ข้อคิดเห็น และคำชมเชย
ร้องทุกข์
อื่นๆ
วันที่ :
หัวข้อเรื่องร้องเรียน :
รายละเอียดเรื่องร้องเรียน :
สิ่งที่ต้องการให้แก้ไข :
เอกสารแนบ :
บันทึก
