1. ลักษณะโรค
เป็นโรคติดเชื้อระบบทางเดินอาหารจากแบคทีเรียชนิดเฉียบพลัน เริ่มด้วยอาการถ่ายอุจจาระเป็นน้ำอย่างมากโดยไม่มีอาการปวดท้อง บางรายอุจจาระขาวขุ่นเหมือนน้ำซาวข้าว บางครั้งมีคลื่นไส้ อาเจียน สูญเสียน้ำอย่างรวดเร็วจนเกิดภาวะเป็นกรดในเลือด และการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว สำหรับเชื้อโรคอุจจาระร่วงอย่างแรง(อหิวาตกโรค) ชนิด El Tor biotype ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการเลยก็ได้ ในรายรุนแรงน้อยอาจพบแต่อาการถ่ายเป็นน้ำ พบได้บ่อยในเด็ก ในรายที่มีอาการรุนแรงและไม่ได้รับการรักษาผู้ป่วยอาจตายในเวลา 2-3 ชั่วโมง และอัตราป่วยตายสูงมากกว่าร้อยละ 50 แต่ถ้าได้รับการรักษาถูกต้องและทันท่วงที อัตราป่วยตายจะลดลงเหลือต่ำกว่าร้อยละ 1
2. การวินิจฉัยโรค
ใช้วิธีการเพาะเชื้อจากอุจจาระหรือดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิด darkfield หรือ phase contrast จะเห็นลักษณะการเคลื่อนที่แบบเฉพาะของเชื้อ Vibrio ซึ่งจะถูกยับยั้งด้วย antiserum จำเพาะ ในพื้นที่ที่เกิดการติดเชื้อใหม่ๆ การแยกเชื้อต้องยืนยันด้วยการทดสอบทางชีวเคมีเบื้องต้น ถ้าเป็นไปได้ควรทดสอบดูด้วยว่าเชื้อโรคผลิตสารพิษด้วยหรือไม่ ในพื้นที่ที่ไม่ใช่เขตโรคประจำถิ่น เชื้อที่แยกได้จากผู้ป่วยที่ต้องสงสัยรายแรกๆ ต้องยืนยันโดยการทดสอบทางชีวเคมีและซีโรโลยี่ที่เหมาะสมและสารพิษที่เชื้อสร้างขึ้นด้วย
3. สาเหตุ
เกิดจากการติดเชื้อ Vibrio cholerae serogroup O(โอ)1 ซึ่งมี 2 biotypes คือ classical และ El Tor แต่ละ biotype แบ่งออกได้เป็น 3 serotypes คือ Inaba, Ogawa และ Hikojima เชื้อเหล่านี้จะสร้างสารพิษเรียกว่า Cholera toxin ทำให้เกิดอาการป่วยคล้ายกัน ปัจจุบันพบว่าการระบาดส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ biotype El Tor เป็นหลักแทบไม่พบ biotype classical เลย ในปี พ.ศ. 2535-2536 เกิดการระบาดครั้งใหญ่ในอินเดียและบังคลาเทศสาเหตุเกิดจากเชื้อสายพันธุ์ใหม่คือ Vibrio cholerae O139 โดยที่ครั้งแรกตรวจพบสาเหตุการระบาดจากเชื้อ V. cholerae non O1 ที่ไม่ทำปฏิกิริยากับ V. cholerae antiserun O2-O138 ซึ่งปรกติกลไกก่อโรคจากเชื้อกลุ่มนี้มิได้เกิดจาก Cholera toxin สายพันธุ์ใหม่ที่พบสามารถสร้าง Cholera toxin ได้เหมือน Vibrio cholerae O1 ต่างกันที่โครงสร้าง Lipopolysaccharides (LPS) ที่เป็นส่วนประกอบของผนังเซลล์ของเชื้อ อาการทางคลินิกและลักษณะทางระบาดวิทยาเหมือนกับโรคอุจจาระร่วงอย่างแรงทุกประการ ดังนั้นองค์การอนามัยโลกแนะนำให้รายงานว่าเป็นโรคอุจจาระร่วงอย่างแรงด้วย สำหรับเชื้อ V. cholerae ในปัจจุบันมีถึง 194 serogroups การรายงานเชื้อที่ไม่ใช่ทั้ง O1 และ O139 ให้เรียกว่าเป็น V. cholerae non O1/non O139 ซึ่งเป็นกลุ่มที่ก่อให้เกิดอาการกระเพาะและลำไส้อักเสบ เชื้อ V. cholerae non O1/non O139 บาง serotypes อาจผลิต cholera toxin ก่อให้เกิดอาการคล้ายโรคอุจจาระร่วงอย่างแรงได้ จึงจำเป็นต้องตรวจการสร้างสารพิษชนิดนี้ด้วยเพื่อป้องกันการระบาดใหญ่
4. วิธีติดต่อ
ติดต่อโดยการกินอาหารหรือน้ำที่มีเชื้อที่มีชีวิตปนอยู่ เชื้อ El Tor สามารถมีชีวิตอยู่ในน้ำได้เป็นเวลานาน การรับประทานอาหารทะเลดิบ หรืออาหารดิบๆสุกๆ เป็นสาเหตุของการระบาดทั่วไป การติดต่อระหว่างบุคคลสู่บุคคลโดยตรง พบได้น้อยมาก
5. ระยะฟักตัว
ตั้งแต่ 2-3 ชั่วโมง ไปจนถึง 5 วัน เฉลี่ยประมาณ 2-3 วัน
6. ระยะติดต่อ
ตลอดระยะเวลาที่ตรวจพบเชื้อในอุจจาระ ซึ่งปกติจะพบเชื้อได้อีก 2-3 วัน หลังจากผู้ป่วยอาการดีขึ้นแล้ว แต่บางรายอาจกลายเป็นพาหะต่อไปได้อีกหลายเดือน การให้ยาปฏิชีวนะ เช่น tetracycline จะช่วยลดระยะเวลาการแพร่เชื้อ ในผู้ใหญ่พบว่าการติดเชื้อเรื้อรังที่ทางเดินน้ำดี อาจเป็นได้นานเป็นปี และร่วมกับมีการปล่อยเชื้อ Vibrio ออกมากับอุจจาระเป็น ระยะได้
7. ระบาดวิทยาของโรค
การระบาดเริ่มจากประเทศอินเดีย ในศตวรรษที่ 19 ขยายไปทั่วโลกจนถึงครึ่งแรกของศตวรรษที่ 20 โรคเริ่มกระจายอยู่เฉพาะประเทศแถบเอเชีย ตั้งแต่ พ.ศ. 2504 เชื้อ Vibrio cholerae ชนิด El Tor ได้ระบาดจากอินโดนีเซียไปทั่วเอเชีย ยุโรปตะวันออก และแอฟริกาและจากทางด้านเหนือของแอฟริกาไปยังแหลมไซบีเรีย (สเปน และโปรตุเกส) และเข้าไปยังอิตาลี
อาการและอาการแสดง
- ถ่ายเป็นน้ำจำนวนมาก มีเนื้ออุจจาระน้อย เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันร่วมกับมีอาการและอาการแสดงของการขาดน้ำอย่างรวดเร็วและรุนแรง อาจมีคลื่นไส้ อาเจียน ส่วนใหญ่ไม่มีไข้ ไม่ปวดท้อง
การรักษาจำเพาะ
- จำเป็นต้องรีบให้การรักษาอย่างทันท่วงทีด้วยสารน้ำที่ประกอบด้วยสารละลายเกลือแร่ในปริมาณที่พอเพียงเพื่อแก้ไขภาวะเลือดเป็นกรดและภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่ำ ในผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถให้การรักษาโดยให้สารละลายดังกล่าวทางปาก ในปริมาณที่เทียบเท่ากับปริมาณน้ำที่สูญเสียไปโดยประมาณคือ ร้อยละ 5 ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมในรายที่เป็นน้อยร้อยละ 7 ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมในรายที่มีอาการปานกลาง และร้อยละ 10 ในผู้ป่วยมีอาการช็อค ควรให้น้ำเกลือ isotonic ทางหลอดเลือดทันที น้ำเกลือควรประกอบด้วยไบคาร์บอเนต (อะซิเตรต หรือแล็กเตตไอออน) 24-48 มิลลิอิควิวาเลนต์ต่อลิตร และ 10-15 มิลลิอิควิวาเลนต์ต่อลิตรของโปแตสเซียม เช่น Dacca solution หรือ Ringer’s lactate ภายหลังการให้สารน้ำทางหลอดเลือดจนกระแสไหลเวียนโลหิตดีขึ้นแล้ว จึงเปลี่ยนมาให้ทางปากได้เพื่อรักษาความคงตัวของสมดุลสารน้ำและเกลือแร่ในร่างกาย
- การพิจารณาเลือกชนิดของยาปฏิชีวนะในการรักษา ควรใช้ข้อมูลการเฝ้าระวังการดื้อยาของเชื้อทางห้องปฏิบัติการเพื่อทราบแนวโน้มการดื้อยาประกอบการพิจารณา เพื่อป้องกันการแพร่ระบาดของเชื้อดื้อยา ในปัจจุบันสามารถเลือกใช้ยาที่เหมาะสม (First drug of choice) ในรายที่อาการรุนแรงให้พิจารณาในการรักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะ tetracycline หรือยาปฏิชีวนะตัวอื่นๆ จะช่วยลดระยะของโรคให้สั้นลง ลดการสูญเสียน้ำ ตลอดจนลดระยะของการแพร่เชื้อลง
ยาปฏิชีวนะองค์การอนามัยโลกให้คำแนะนำการรักษาคือ
- เด็กอายุต่ำกว่า 8 ปี ให้ Norfloxacin 20 มก/กก/วัน นาน 3 วัน
- เด็กอายุมากกว่า 8 ปี ให้ Tetracycline 30 มก/กก/วัน นาน 3 วัน
- ในผู้ใหญ่ให้
- Tetracycline ครั้งละ 500 มก.วันละ 4 ครั้ง นาน 3 วันหรือ
- Doxycycline ครั้งละ 100 มก.วันละ 2 ครั้ง นาน 3 วันหรือ
- Norfloxacin ครั้งละ 400 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 3 วัน (กรณีเชื้อดื้อต่อ Tetracycline)
วิธีการควบคุมและป้องกันโรค
1 มาตรการป้องกัน :
- จัดให้มีการสุขาภิบาลในเรื่องการทำลายอุจจาระและการป้องกันแมลงวัน จัดที่สำหรับล้างมือในกรณีที่ไม่มีส้วม ควรกำจัดอุจจาระด้วยการฝัง และที่ฝังจะต้องห่างจากแหล่งน้ำดื่มน้ำดื่มควรต้มหรือใส่คลอรีน น้ำใช้ควรได้จากแหล่งที่สะอาด
- ควบคุมแมลงวันโดยใช้มุ้งลวด พ่นยาฆ่าแมลง หรือใช้กับดัก ควบคุมการขยายพันธุ์ด้วยการเก็บและทำลายขยะโดยวิธีที่เหมาะสม
- ระมัดระวังเรื่องความสะอาดของอาหาร ควรเลือกรับประทานอาหารที่ปรุงใหม่หรือแน่ใจว่าสะอาด การล้างมือก่อนรับประทานอาหาร
- นมหรือผลิตภัณฑ์นมควรผ่านการพาสเจอร์ไรซ์ หรือการต้มก่อน ให้คำแนะนำเรื่องการควบคุมการผลิต การเก็บรักษา และการจัดจำหน่ายให้ถูกสุขลักษณะ
- ควบคุมการผลิตอาหาร และเครื่องดื่มให้เหมาะสม ให้ใช้น้ำผสมคลอรีนในงานผลิตอาหารและเครื่องดื่ม
- ผู้ที่ต้องเดินทางไปยังท้องที่ซึ่งมีความเสี่ยงในการติดโรคสูงอาจกินยาปฏิชีวนะ จะช่วยป้อง กันโรคได้ สำหรับระยะเวลาสั้นๆ เช่น ภายใน 2 สัปดาห์แต่เชื้ออาจดื้อยาได้
- การให้วัคซีนป้องกันโรคอหิวาตกโรคในขณะที่มีการระบาดปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้แล้วเพราะสามารถป้องกันได้เพียงร้อยละ 50 และมีอายุสั้นเพียง 3-6 เดือน สำหรับวัคซีนชนิดกินที่ให้ภูมิคุ้มกันสูงต่อเชื้ออหิวาต์สายพันธุ์ o1 ได้หลายเดือนมีใช้แล้วหลายประเทศ มีสองชนิด ชนิดแรกวัคซีนเชื้อยังมีชีวิตกินครั้งเดียว (สายพันธุ์ CVD 103-HgR) ส่วนชนิดที่สองเป็นเชื้อตายแล้วประกอบด้วยเชื้ออหิวาห์ตายแล้วกับ cholera toxin ชนิด B-subunit กิน 2 ครั้ง
- การป้องกันการระบาดในสถานเลี้ยงเด็กเล็ก โดยรักษาความสะอาดสถานที่ข้าวของเครื่องใช้ เจ้าหน้าที่ล้างมืออย่างสม่ำเสมอ แยกผู้ป่วยที่มีอาการอุจจาระร่วงและเพาะเชื้อหาสาเหตุของการป่วย
- มาตรการควบคุมการเคลื่อนย้ายประชากร อาหาร และสินค้าอื่นๆ ไม่นิยมทำนอกจากมีข้อ บ่งชี้ชัดเจน
2. การควบคุมผู้ป่วย ผู้สัมผัส และสิ่งแวดล้อม :
การรายงาน:- ระบบเฝ้าระวังโรคของสำนักระบาดวิทยา กระทรวงสาธารณสุข หากมีผู้ป่วยอุจจาระร่วงเกิดขึ้นพร้อมกันมากกว่า 2 ราย ในสถานเลี้ยงเด็ก ซึ่งต้องให้การรักษา แสดงว่ามีการระบาดต้องทำการสอบสวนโรค
การแยกผู้ป่วย:- สำหรับผู้ที่ต้องรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาล มาตรการแยกผู้ป่วยอย่างเด็ดขาดถือว่าไม่จำเป็น ถ้าหากมีการจัดการด้านสุขอานามัยอย่างดี ควรระมัดระวังการปนเปื้อนเชื้อจากอุจจาระผู้ป่วยหรือผู้สงสัยว่าอาจจะป่วย ไม่ควรประกอบอาหารหรือดูแลเด็ก หรือผู้ป่วยจนกว่าผลการตรวจอุจจาระหรอ rectal swabให้ผลลบ 2 ครั้งเก็บตัวอย่างอุจจาระห่างกัน 24 ชั่วโมงขึ้นไปและไม่เร็วกว่า 48 ชั่วโมงภายหลังได้รับยาปฏิชีวนะ
การทำลายเชื้อ:- มีการกำจัดอุจจาระและอาเจียนของผู้ป่วยอย่างดีโดยใช้ความร้อน กรดคาร์บอริกหรือสารทำลายเชื้อตัวอื่นๆ และฆ่าเชื้อในข้าวของเครื่องใช้
การแยกผู้ต้องสงสัย:- ระมัดระวังการปนเปื้อนเชื้อจากอุจจาระผู้ป่วย
การให้ภูมิคุ้มกันแก่ผู้สัมผัส:- ในกรณีผู้สัมผัสผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงอย่างแรงควรมีการติดตาม เฝ้าระวังอีกเป็นเวลาอย่างน้อย 5 วันหลังจากการสัมผัส การให้ยาป้องกันกลุ่มคนจำนวนมากไม่นิยมทำแต่แนะนำให้บุคคลผู้อาศัยร่วมอยู่ในบ้านเดียวกันกับผู้ป่วย
การสอบสวนผู้สัมผัส:- โดยการสอบสวนโรคดูตามบุคคล เวลา และสถานที่ และพยายามสอบสวนหาปัจจัยเสี่ยงและแหล่งแพร่กระจายของเชื้อ เช่น น้ำ หรืออาหาร เป็นต้น การเพาะเชื้อจากอุจจาระผู้ป่วย แนะนำให้ทำในผู้สัมผัสโรคในพื้นที่ที่ไม่เคยมีการติดเชื้อมาก่อนเพื่อดำเนินการควบคุม
3. มาตรการในระยะระบาด :
3.1 เมื่อมีการระบาดในสถานเลี้ยงเด็กควรทำ ดังนี้
- เด็กทุกคนทีมีอาการอุจจาระร่วง ให้แยกห้องต่างหากและระมัดระวังการปนเปื้อนจาก อุจจาระของเด็กเหล่านี้ไม่รับเด็กอื่นๆเข้ามาปน และพยายามจำหน่ายเด็กที่หายแล้วโดยเร็วที่สุด เด็กที่มีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วยควรได้รับการสังเกตอาการอย่างน้อย 2 สัปดาห์เมื่อจำหน่ายผู้ป่วยหมดแล้ว ต้องทำความสะอาดฆ่าเชื้อภายในห้องเลี้ยงเด็ก และป้องกันการติดเชื้อ
- ต้องมีการสอบสวนโรคเพื่อให้ทราบปัจจัยเสี่ยงและวิธีการแพร่โรค
3.2 จัดมาตรการการรักษาให้ได้ผล
3.3 จัดหาน้ำสะอาดเพื่อการอุปโภคและบริโภค
3.4 จัดหามาตรการการกำจัดขยะและสิ่งปฏิกูลที่ถูกต้อง
3.5 มีการสอบสวนโรคอย่างละเอียดโดยเฉพาะด้านบุคคล เวลา และสถานที่ เพื่อหามาตรการควบคุมต่อไป
3.6 แนะนำให้ใช้ภาชนะปกปิดอาหารและน้ำเพื่อป้องกันการปนเปื้อนของเชื้อจากแมลงวัน
3.7 มีการควบคุมและกำจัดแมลงวันและแหล่งแพร่พันธุ์ของแมลงวัน
3.8 วัคซีนไม่เหมาะที่ใช้ในสถานการณ์ที่กำลังมีการระบาด
4. โอกาสที่จะเกิดการระบาดใหญ่ :
ในพื้นที่ที่มีอหิวาตกโรคชุกชุม และมีประชากรแออัด โดยที่การจัดการสุขาภิบาลไม่เพียงพอ ย่อมมีโอกาสเสี่ยงต่อการระบาดของโรคสูง
